Untuk mengantisipasi pembunuhan Brian ThompsonCEO UnitedHealthcare, dan rasa frustrasi terhadap asuransi, otorisasi sebelumnya muncul sebagai hambatan khusus dalam hal ini perawatan kesehatan.
Otorisasi sebelumnya memerlukan penyedia medis untuk mendapatkannya penanggungpersetujuan sebelum pasien menerima pelayanan kesehatan atau pengobatan.
“Sebagai seorang dokter, izin sebelumnya adalah hal yang paling membuat frustrasi dalam praktik pengobatan rawat jalan saat ini,” kata Dr. Gabriel Boslett, ahli paru dan profesor di Fakultas Kedokteran Universitas Indiana.
“Saya menghabiskan lebih banyak waktu untuk mencari cara agar obat ini disetujui daripada menemui pasien dan membuat diagnosis serta menulis resep.”
Awalnya dimaksudkan untuk mengendalikan biaya obat-obatan dan perawatan tertentu, namun frekuensi persyaratan izin sebelumnya semakin meningkat dalam beberapa tahun terakhir dan kini mengganggu perawatan rutin dan berbiaya rendah.
“Hal ini sebenarnya tidak terjadi lima atau tujuh tahun lalu,” kata Boslett.
Miranda Yaver, asisten profesor kebijakan dan manajemen kesehatan di Universitas Pittsburgh, mencatat bahwa “otorisasi sebelumnya adalah sesuatu yang benar-benar meningkat seiring dengan pertumbuhan layanan terkelola di Amerika Serikat.”
Sebuah studi menunjukkan adanya reformasi seperti penetapan waktu respons maksimum bagi perusahaan asuransi dan standarisasi klaim membantu pasien mendapatkan perawatan yang mereka perlukan.
Beberapa negara bagian dan Washington telah mengeluarkan undang-undang untuk mereformasi praktik otorisasi sebelumnya.
Ada juga undang-undang federal yang akan mempercepat mandat seperti ini untuk rencana Medicare Advantage diperkenalkan kembali tahun ini di Kongres. Pada bulan Januari, Pusat Layanan Medicare dan Medicaid diselesaikan aturan baru untuk menyederhanakan otorisasi sebelumnya sebagai cara untuk memangkas biaya.
Hampir seperempat (24%) dokter mengatakan izin sebelumnya “telah menyebabkan efek samping yang serius bagi pasien yang mereka rawat,” menurut survei oleh Asosiasi Medis Amerika (AMA).
Javer mewawancarai seorang pasien dengan imunodefisiensi parah yang tidak diberi pengobatan karena berbagai infeksi yang dideritanya parah namun belum mengancam nyawa – “penilaian yang luar biasa,” kata Javer.
Pemerintahan Trump yang akan datang telah mengisyaratkan dukungan yang lebih besar untuk program seperti Medicare Advantage, di mana 99% pendaftarnya adalah program tersebut diperlukan izin sebelumnya. Hal ini bisa berarti lebih banyak beban administratif, lebih banyak penolakan, dan lebih sulitnya akses terhadap layanan kesehatan, kata Yaver.
Praktik medis melaporkan rata-rata 43 permintaan izin sebelumnya per dokter setiap minggunya, menurut survei AMA. Itu sebabnya lebih dari sepertiga (35%) mempekerjakan staf yang tugas utamanya adalah mengelola izin sebelumnya.
Meski begitu, beberapa permintaan tetap datang ke dokter.
Boslet biasanya menangani pasien di rumah sakit, namun mengunjungi mereka seminggu sekali di klinik. Setiap hari di klinik, dia memperkirakan, dia harus mengajukan banding atas penolakan izin sebelumnya dari perusahaan asuransi, bahkan setelah staf telah menyerahkan semua dokumen yang diperlukan.
Baru-baru ini, hal ini berarti melawan perusahaan asuransi untuk meresepkan pengobatan asma umum kepada pasien yang telah mengandalkan obat tersebut selama lebih dari setahun.
Dia menelepon nomor di dokumen dan akhirnya menghubungi seseorang di ujung telepon yang mengarahkan Boslett untuk mengunduh formulir yang ada di situs web perusahaan asuransi.
setelah promosi buletin
Beberapa hari setelah pengajuan, dia menerima pemberitahuan bahwa dia tidak mengisi formulir dengan cukup cepat. Untuk mengajukan pengaduan kedua, dia harus menelepon nomor baru, yang akhirnya mengarahkan dia ke nomor faks di mana dia dapat mengirimkan pengaduan baru – tetapi tanpa memberinya informasi apa pun tentang formulir apa yang akan digunakan atau informasi apa yang diperlukan untuk resep tersebut.
Bagian yang membingungkan adalah bahwa “otorisasi sebelumnya” memiliki arti yang berbeda bagi setiap perusahaan asuransi dan setiap rencana, dengan bentuk, pertanyaan, dan proses pengajuan yang berbeda.
“Ini seperti harus mempelajari bahasa baru setiap kali permohonan banding Anda ditolak,” kata Boslett.
Dan semua pekerjaan ini harus dilakukan selain waktu penyedia layanan dengan pasien.
“Saya mencoba menangani hal ini di klinik saya ketika saya mempunyai pasien yang dijadwalkan,” kata Boslett, seraya menambahkan bahwa seluruh proses tampaknya dirancang untuk membuat penyedia layanan keluar.
“Sistem ini bekerja persis seperti yang dirancang, membingungkan dan menempatkan orang pada posisi di mana mereka harus mengeluarkan lebih banyak uang,” katanya.
Boslett melanjutkan, “Masyarakat frustrasi karena perusahaan asuransi kesehatan menghasilkan miliaran dolar.
“Ada banyak rasa frustrasi terhadap kenyataan bahwa lembaga-lembaga ini mengambil sejumlah besar uang dari sistem kesehatan dan melakukannya dengan mengorbankan orang-orang yang sakit.”
Perusahaan asuransi, Wellcare, tidak menanggapi pertanyaan pers. Saat kami menghubunginya pertama kali, pesan otomatis dari Wellcare mengatakan dia mengharapkan tanggapan dalam waktu 24 jam; ketika dihubungi tiga hari kemudian, pesan tersebut menginstruksikan wartawan untuk mengirim email ke akun media lain.
Bosslet mengirimkan formulir baru kepada perusahaan asuransi dengan informasi yang diminta — informasi yang ada pada resep asli. Tapi itu tidak berhasil.
“Saya kesal,” kata Boslett.
Masalah pertama dengan resep asma muncul pada tanggal 4 Desember. Hingga berita ini dimuat, obat tersebut belum disetujui. Harganya $31.